دیابت : تاریخچه، پیشگیری و درمان

 

دیابت برای اولین بار در حدود سال 1500 قبل از میلاد توسط مصریان باستان تشخیص داده شد...

 

دیابت : تاریخچه، پیشگیری و درمان

تاریخچه

دیابت برای اولین بار در حدود سال 1500 قبل از میلاد توسط مصریان باستان تشخیص داده شد ، مصریان این بیماری را شرایطی نادر در نظر گرفتند به این صورت که فرد مبتلا ادرار بیش از اندازه ای دارد . کلمه دیابت ، منعکس کننده این حقیقت است که ادرار افراد مبتلا به این شرایط طعم شیرینی دارد ، برای اولین بار توسط پزشک یونانی به نام آرتائوس استفاده شد که در حدود سال 80 تا 138 میلادی زندگی می کرد . در سال 1776 متیو دابسون برای اولین بار غلظت گلوکز در ادرار بیماران را اندازه گیری کرد و دریافت که میزان آن افزایش یافته است . 

زمانی که مجله پزشکی و جراحی در سال 1812 بنیان گذاری شد ، بیماری دیابت یک نهاد بالینی تشخیص داده شده بود . شیوع این بیماری در آن زمان ثبت نشده بود و به طور اساسی چیزی شناخته شده در مورد مکانیزم هایی که مسئول و مسبب این بیماری بودند وجود نداشت . درمان موثری در دسترس نبود و دیابت ها به طور یکنواخت در طی هفته ها و ماه ها ، پس از تشخیص به علت کمبود انسولین ، مهلک و کشنده بودند . در طی این 200 سال پیشرفت هایی بنیادی در فهم و درک ما از دلایل اساسی دیابت و روش های پیشگیری و درمان این بیماری صورت گرفته است . اگرچه هنوز هم دیابت با کاهش امید به زندگی همراه است ولی چشم انداز بیماران مبتلا به این بیماری تا حد زیادی بهبود یافته و معمولا این بیماران برای دهه های زیادی پس از تشخیص بیماریشان قادر به هدایت یک زندگی پربار و فعال می باشند . در حال حاضر بسیاری از درمان های موثر برای بیماری ازدیاد قند خون و عوارض آن قابل دسترس می باشند . مطالعه بر روی دیابت و جنبه های مربوط به متابولیزم گلوکز چنان زمینه پرباری برای تحقیقات علمی به همراه داشته است که از سال 1923 تا به حال 10 دانشمند برای بررسی های مرتبط با دیابت جایزه نوبل دریافت کرده اند . بنابراین در نتیجه تلاش های صورت گرفته در طی 200 سال گذشته ، خبرهای بسیار خوبی برای گزارش در رابطه با دیابت وجود دارد .

اگرچه پیشرفت های علمی منجر به استراتژی هایی موثر در پیشگیری از دیابت شده است ولی یافتن مسیر درمان هنوز هم مشکل می باشد . در حقیقت اگر فردی از جایگاه اجتماعی و سلامت عمومی در مورد دیابت قضاوت کند ، در طی 200 سال گذشته پیشرفت های کمی برای غلبه بر این بیماری صورت گرفته است و ما در حال حاظر به طور قابل بحث در شرایطی بدتر از شرایط موجود در سال 1812 قرار داریم . دو قرن پیش ، کمبود شدید انسولین بر معرفی بالینی بیماری دیابت حکمرانی می کرد . اگرچه ممکن بود که برخی افراد در آن زمان انواع ملایم تری از ازدیاد قند خون را داشته باشند ولی این امر تا حد زیادی قابل توجه بررسی های بالینی قرار نگرفته است . اگرچه کمبود شدید انسولین هنوز هم رخ می دهد ولی تنها حدود 10 درصد از موارد را شامل می شود و در حال حاضر می تواند با استفاده از انسولین درمان شود . اکثر بیماران مبتلا به دیابت اضافه وزن داشته و دارای ترکیبی از عوارض مقاومت به انسولین و نقص در ترشح انسولین می باشند . شیوع این نوع از دیابت به طور مهیج و به ویژه در سه تا چهار دهه اخیر در حال افزایش می باشد .این امر منجر به یک اپیدمی جهانی شده که دیابت را به یکی از شایع ترین و جدی ترین شرایط پزشکی تبدیل کرده است که بشر تا به حال با آن مواجه بوده است .

روش های ابتلا به دیابت

مقاومت به انسولین و کمبود انسولین

پس از گذشت دو قرن متوجه شدیم که دیابت یک اختلال ناهمگن و پیچیده است . دیابت نوع اول بیشتر در افراد جوان رخ می دهد و دلیل آن تخریب خود ایمنی سلول بتا لوزالمعده می باشد که منجر به کمبود ( نقص تولید ) انسولین می شود .دیابت نوع دوم بسیار شایع تر است و اکثریت افراد مبتلا به این اختلال دچار چاقی و اضافه وزن هستند . افزایش وزن بدن در جمعیت عمومی ، که نتیجه رژیم های غذایی پر چرب و پر کالری و زندگی بی تحرک می باشد ، مهمترین عامل مرتبط با افزایش شیوع دیابت نوع دوم است . بزرگسالان بیشتر مستعد ابتلا به دیابت نوع دوم هستند ، اگرچه سن شروع بیماری در سال های اخیر کاهش یافته و دیابت نوع دوم در حال حاضر بین نوجوانان و جوانان نیز شایع می باشد .

هارولد هیمزورس در سال 1936 این مطلب را برای اولین بار مطرح کرد که بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت دارای مقاومت به انسولین هستند تا کمبود انسولین .  حال ما می دانیم که مقاومت به انسولین در بیماری زایی دیابت نوع دوم ضروری است و اینکه این بیماری نتیجه مقاومت به انسولین و عملکرد تخریب شده سلول بتا می باشد .  فنوتیپ بالینی که سندروم متابولیک نامیده می شود ، که شامل مقاومت به انسولین ، چاقی بالا تنه ، فشار خون بالا ، تری گلیسیرید بالا و سطوح پایینی از کلسترول لیپو پروتئین با چگالی بالا است ،  معرف فردی است که با خطر بالای ابتلا به عدم تحمل گلوکز و دیابت مواجه می باشد . همچنین این افراد در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی عروقی هستند و باید افراد هدف برای استراتژی های پیشگیری باشند .

عوامل ژنتیکی

عوامل ژنتیکی نقش مهمی را در پیشرفت دیابت ایفا می کند . دیابت نوع اول و نوع دوم اختلالات چند ژنی هستند و ژن ها و عوامل محیطی متعددی در بروز دیابت سهیم هستند . انواع کمی از بیماری دیابت ( برای مثال دیابت دوران بلوغ و دیابت نوزادان ) اختلالات تک ژنی هستند که سلول بتا لوزالمعده را تحت تاثیر قرار می دهد ولی تنها 1 تا 2 درصد موارد را شامل می شود . در دیابت نوع اول ، الل های ( اشکال مختلف ژن را الل گویند ) پادتن گلبول سفید خون انسان روی بازوی کوتاه کروموزوم 6 قرار دارند که ظاهرا بیش از 50 درصد موارد خوشه بندی فامیلی را مشخص می کنند .   در مقابل ، مکان استعداد ژنتیکی غالب برای دیابت نوع دوم پیدا نشده است . مطالعات ژنتیکی بیش از 40 متغیر ژنتیکی را که خطر دیابت نوع دوم را افزایش می دهد شناسایی کرده است ولی در مجموع این متغیر ها تنها حدود 10 درصد از موروثی بودن این بیماری را شامل می شوند .   به طور شخصی ، افرادی که دارای این متغیرها هستند در مقایسه با افرادی که فاقد این متغیرهای ژنتیکی می باشند در معرض افزایش 10 تا 15 درصدی خطر ابتلا به دیابت می باشند . کثرت ژن هایی که در خطر ابتلا به دیابت نوع دوم سهیم هستند ، تشخیص دقیق میزان این خطر و یا توسعه استراتژی های درمانی یا پیشگیرانه بر اساس پروفایل ژنتیکی را مشکل می سازد .

پیشگیری و درمان دیابت

روش پیشگیری و درمان دیابت از زمان کشف انسولین دگرگون شده است ، این امر منجر به توسعه سریع درمانی جدید شده که قابل دسترس و نجات بخش می باشد و مجموعه ای از پیشرفت ها را بنیانگذاری کرده است که به طور اساسی زندگی روزانه افراد مبتلا به دیابت را بهبود بخشیده و امید به زندگی آن ها را تا حد زیادی افزایش داده اند . پیشرفت های بسیاری از آزمایشات بالینی که در مجلات و سایر منابع گزارش شده اند حاصل شده است .  برخی از برجسته ترین این مطالعات عبارتند از انسولین زیست ساختی انسانی که تقریبا واکنش موضعی در محل تزریق را از بین برده است ؛ سرنگ ها و سوزن های انسولین که کوچک و راحت برای استفاده می باشند و درد تزریق را کاهش داده اند ؛ نظارت خانگی بر روی گلوکز  که به همراه اندازه گیری های گلیکید هموگلوبین ، این اجازه را می دهد تا درمان بر اساس ارزیابی دقیق از کنترل گلوکز اصلاح و تعدیل شود ؛ و پمپ های انسولین   تحریک شده توسط الگوریتم های کامپیوتر  که دوز های انسولین را بر اساس اندازه گیری های متوالی از سطوح گلوکز تنظیم می کنند تا غلظت گلوکز را به میزانی مطابق با محدوده فیزیولوژیکی برسانند  . درمان ها و استراتژی های پیشگیرانه برای عوارض دیابت دستخوش پیشرفت های موثری بوده است . تاثیرات مفید حاصل از انسداد گیرنده آنژیوتنسین ، جلوگیری از آنزیم تبدیل کننده آنژیوتنسین و محدودیت پروتئین در پیشگیری از نفروپاتی یا بیماری کلیوی دیابتی ثابت شده است . پیشرفت ها در پیوند کلیه باعث تمدید زندگی بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیوی دیابتی شده است و عمل فتوکوآگالیشن ( عمل لیزر چشم ) بینایی میلیون ها بیمار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی ( اختلالی که موجب آسیب به شبکیه چشم می شود ) را حفظ کرده است .  پیشرفت های صورت گرفته ، در پیوند سلول های جزیره ای و لوزالمعده نیز بسیار تاثیرگذار می باشند .  شواهد اخیر مبتنی بر نتایج آزمایش بالینی کنترل شده که در بهار گذشته در مجله منتشر شد نشان می دهد که جراحی چاقی برای افزایش میزان کاهش وزن در بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم بسیار موثرتر از درمان دارویی استاندارد یا شدید در کاهش سطوح گلوکز و حتی دستیابی به بهبودی بیماری است . پیشرفت های به دست آمده در زمینه تکنولوژی ، عمیقا توانایی ما در نظارت بر کنترل دیابت ( از تست ادرار گرفته تا وسایل خانگی اندازه گیری گلوکز و نظارت مداوم بر میزان گلوکز ) و درمان این بیماری و عوارض ( درمان لیزر برای رتینوپاتی ، پیوند کلیه برای بیماری کلیوی دیابتی و جراحی چاقی برای موفقیت در بهبود بیماری ) آن را بهبود بخشیده است .

مراقبت دیابتی در صف اول تلاش های صورت گرفته برای پیشرفت روش های تیمی در مراقبت از بیماران قرار گرفته است ، تیمی که شامل گروهی از پزشکان ، پرستاران ،متخصصین تغذیه ، کارکنان اجتماعی ، متخصص امراض پا و دیگر افراد می باشد ، و همچنین در توسعه مدل های مراقبتی برای بیماری های حاد نیز نقش مهمی را ایفا کرده است . با استفاده از چنین روشی ، برنامه پیشگیری از دیابت نشان داد که فعالیت فیزیکی و کاهش وزن می تواند خطر بیماری دیابت را در افراد مستعد تا 58 درصد کاهش می دهد .  همچنین بعد از درمان با داروهای متفورمین  یا پیوگلیتازون تاثیرات بزرگی مشاهده شد .   آزمایش کنترول دیابت و عوارض آن نشان داد که کنترل بهبود یافته گلوکز باعث کاهش عوارض میکرو آوندی ( رگ های خونی کوچک ) در دیابت نوع دوم می شود ،  و مطالعه آینده نگر انگلستان بر روی دیابت نشان دهنده نتایج یکسان برای دیابت نوع دوم بوده است .  درمان متمرکز انسولین برای پیشگیری از ازدیاد قند خون باعث بهبود نتایج بیماران حاد می باشد . 

تاثیر درمان دیابت بر روی پی آمد ها و مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی عروقی موضوعی بحرانی می باشد . مطالعه استینو ـ 2 نشان داد که درمان چند فاکتوری با هدف بهبود سطوح گلوکز ، سطوح لیپید و فشار خون ، منجر به 50 درصد کاهش در مرگ و میر قلبی عروقی میان بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم می شود .   در میان بیماران مبتلا به دیابت نوع اول ، کنترل بهبود یافته گلوکز منجر به کاهش بیماری ماکرو آوندی ( رگ های خونی بزرگ ) می شود ، تاثیری که تنها سال ها پس از اینکه بهبودی در بیماری حاصل شد آشکار می شود .  آزمایش جدید عملکرد خطر بیماری قلبی عروقی در افراد مبتلا به دیابت نشان داد که کنترل تهاجمی گلایسمیک دیابت نوع دوم خطر انفارکتوس میوکارد غیر وخیم را کاهش می دهد ولی باعث افزایش مرگ و میر کلی می شود .  دلیل وجود این تفاوت ها در بین مطالعات مشخص نیست ولی در دیابت نوع دوم ، چندین عامل باعث افزایش استعداد فرد در ابتلا به بیماری قلبی عروقی می شود . در حقیقت ، درمان هیپر لیپیدمی و فشار خون بالا در کاهش رویدادهای قلبی و عروقی تاثیرگذار تر به نظر می رسد تا درمان کاهش سطوح کلسترول . در نتیجه یافته های به دست آمده ، درمان های موجود برای بیماران مبتلا به دیابت به ویژه در طی 30 تا 40 سال گذشته تا حد زیادی بهبود یافته است .

متاسفانه ، بهبود های صورت گرفته در نتایج بیماران فردی مبتلا به دیابت ، از لحاظ سلامت عمومی منجر به پیشرفت ها و بهبودی های مشابه نشده است . شیوع جهانی دیابت همچنان به افزایش هیجانی خود ادامه می دهد . مشکل اعمال اصول مراقبت دیابتی از فرد بیمار به جمعیت عمومی بیمار ، با چالش های منحصر به فردی در پیاده سازی یافته های تحقیقاتی و تاثیر گذاری در تغییرات رفتاری مواجه است  . شکل 4 تعداد و درصد افراد با دیابت تشخیص داده شده در کشور آمریکا در طی سال های 1980 تا 2010 را نشان می دهد . در طی این دوره تعداد موارد تشخیص داده شده مبتلا به دیابت از 6/5 میلین نفر به 9/20 میلیون نفر افزایش یافت که به ترتیب نشان دهنده 5/2 و 9/6 درصد جمعیت کشور می باشد . نزدیک به 27 درصد افراد بالای 65 سال دیابت دارند . اگر گرایشات موجود ادامه یابد ، تا سال 2050 هر 1 نفر از 3 جوان آمریکایی می تواند به دیابت مبتلا شود . در سال 2007 انجمن دیابت آمریکا تخمین زد که هزینه دیابت های تشخیص داده شده در ایالات متحده 174 میلیارد دلار بوده است ،  و تلاش ها جهت پیشگیری و درمان دیابت ، سیستم های سلامت در سرتاسر جهان را در خود غرق خواهد ساخت .

موارد مراقبتی(کفش طبی و مناسب پای بیماران دیابتی):

بیماران دیابتی  باید تحت مراقبت های خاصی قرار بگیرند

زخم های ایجاد شده توسط این بیماری بخصوص در نواحی پا در اکثر موارد منجر به قطع عظو شده و مشکلات بسیار جدی برای بیماران بوجود می آورد لذا لزوم استفاده از کفش های مخصوص و راحت که بتواند پاهای آسیب دیده را در مطمئن ترین و امن ترین حالت نگه دارد بسیاری ضروری می باشد.

تغذیه:

تغذیه مناسب و برنامه ریزی شده گیاهی طبق مطالعات گسترده ای نشان از کنترل و بهبود بیماری دیابت را داده است.

چالش های آتی

با وجود جریان سریع و غیر عادی در شیوع دیابت ، پیشگیری به موقع این بیماری در سطح عمومی بسیار حیاتی می باشد . فرصت ها برای پیاده سازی سیاست های عمومی پیشگیری بسیار زیاد می باشند . روش های شدید علمی نیاز خواهند بود تا تاثیرات سیاست و ابتکارات قانون گذاری را در رفع چربی های ترانس از رژیم غذایی مردم بالا ببرند ؛ رستوران ها را ملزم سازند تا مقدار کالری غذاهای موجود در منو خود را مشخص کنند ؛ دسترسی به غذاهای پر کالری و پر چرب در سلف مدارس کاهش یابد ؛ و بر روی نوشیدنی های شیرین شده با شکر مالیات اعمال شود . بدون تردید اصلاح شیوه زندگی نقش کلیدی در راه حل نهایی برای مشکل دیابت خواهد داشت ولی پیاده سازی اصلاحات لازم آسان نیست و راه حل های قطعی به توانایی علم پایه در اشاره به مسیر های جدید در پیشگیری و درمان بستگی دارد . پیشرفت های به دست آمده در ایمنی شناسی اولیه ـ به ویژه تبدیل یاخته های بنیادی به سلول های بتا لوزالمعده ـ قول پیشگیری و درمان خود ایمنی در بیماران مبتلا به دیابت نوع اول را می دهد . پیشرفت ها در شناسایی ژن های مستعد دیابت باید نقش ارتباطی مقاومت به انسولین و عدم کار سلول بتا را روشن سازد و مسیرهای مولکولی و اهداف دارویی جدیدی را شناسایی کند تا منجر به روش های بسیار موثر تر در پیشگیری و درمان بیماری دیابت نوع دوم شود . اگر چه چالش های موجود هنوز هم قابل توجه هستند ولی اگر ما بر روی اقدامات صورت گرفته در گذشته کار کنیم ، می توانیم خوش بین باشیم که در آینده ای نزدیک کشف بزرگ دیگری به مهیجی کشف انسولین رخ دهد و تاثیرات قدرتمند مشابهی را نیز به همراه داشته باشد .

-----------------------------

ref.

http://www.diabetes.org/

 www.diabeteshealth.com

--------------------------

ترجمه:واحد تحقیقات و مطالعات دکترشول